1. 醫(yī)療器械第三方物流概述

1.1 醫(yī)療器械第三方物流試點(diǎn)工作

醫(yī)療器械行業(yè)的快速發(fā)展及兩票制的推開(kāi)實(shí)施，刺激了市場(chǎng)資源與渠道的快速整合，第三方醫(yī)療器械物流作為新業(yè)態(tài)應(yīng)運(yùn)而生[3]。自2012年以來(lái)，江蘇、北京、上海等多個(gè)省市開(kāi)展了第三方醫(yī)療器械物流試點(diǎn)工作，在落實(shí)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》[4]相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，相繼出臺(tái)一系列政策（見(jiàn)表1），細(xì)化醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)的準(zhǔn)入及監(jiān)管要求，也為醫(yī)療器械第三方物流的發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境。

1.2 醫(yī)療器械第三方冷鏈物流發(fā)展變化

近些年生物醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，我國(guó)冷鏈醫(yī)療器械產(chǎn)品種類(lèi)及市場(chǎng)需求不斷增加；隨著5G、人工智能等在冷鏈技術(shù)中應(yīng)用，以及當(dāng)下我國(guó)對(duì)防疫物資冷鏈流通與調(diào)配的需求推動(dòng)下，第三方冷鏈物流迎來(lái)了巨大的發(fā)展空間[1,2,5][1,2,5][1,2,5]。國(guó)家高度重視醫(yī)藥冷鏈物流的發(fā)展，不斷完善醫(yī)藥冷鏈物流的法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度[2]。2016年9月22日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《醫(yī)療器械冷鏈（運(yùn)輸、貯存）管理指南》[6](2016年第154號(hào)），明確了人員配置、設(shè)施設(shè)備配置、冷鏈操作等冷鏈體系管理具體要求，為醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)冷鏈質(zhì)量管理體系的建立健全提供法規(guī)依據(jù)。GB/T 34399-2017《醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈物流溫控設(shè)施設(shè)備驗(yàn)證性能確認(rèn)技術(shù)規(guī)范》、GB/T 36088-2018《冷鏈物流信息管理要求》等標(biāo)準(zhǔn)相繼發(fā)布，對(duì)冷鏈管理中貯存運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備、物流信息管理提出了明確要求，也進(jìn)一步促使第三方冷鏈物流行業(yè)朝著專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。

2. 冷鏈質(zhì)量管理關(guān)鍵控制點(diǎn)及常見(jiàn)問(wèn)題舉例

目前醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)開(kāi)展冷鏈業(yè)務(wù)的，大部分承接的是體外診斷試劑運(yùn)輸、貯存服務(wù)。本章節(jié)以體外診斷試劑為例，結(jié)合《上海市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》[7]要求，梳理醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)在冷鏈質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)及常見(jiàn)問(wèn)題。

2.1 人員管理與制度建設(shè)

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立與其經(jīng)營(yíng)規(guī)模、經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)門(mén)的物流管理、作業(yè)和維護(hù)人員。對(duì)于開(kāi)展體外診斷試劑等冷藏、冷凍業(yè)務(wù)的企業(yè)，由于試劑的特殊性，全鏈條冷鏈作業(yè)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜且具有一定的專(zhuān)業(yè)性，因此對(duì)儲(chǔ)運(yùn)各環(huán)節(jié)作業(yè)人員的資質(zhì)能力、實(shí)操技能要求較高。在冷鏈相關(guān)人員管理與制度建設(shè)上，關(guān)鍵控制點(diǎn)包括：①組織架構(gòu)的構(gòu)建與制度的合理性。企業(yè)是否明確各作業(yè)流程的崗位人員需求或數(shù)量，是否明確崗位職責(zé)，做到分工清楚權(quán)限分明；是否建立人員培訓(xùn)及考核制度，明確再培訓(xùn)要求；是否制定各儲(chǔ)運(yùn)環(huán)節(jié)操作規(guī)程和管理制度，文件是否適宜可操作。②人員能力的培養(yǎng)。管理、作業(yè)、維護(hù)等人員是否具有冷藏、冷凍專(zhuān)業(yè)知識(shí)，是否熟悉醫(yī)療器械、冷鏈等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；入庫(kù)驗(yàn)收、出庫(kù)、復(fù)核等關(guān)鍵物流操作崗位人員是否熟悉標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，是否經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)和操作實(shí)踐，人員實(shí)際能力是否與崗位相適應(yīng)。

在現(xiàn)場(chǎng)核查中發(fā)現(xiàn)，首次申報(bào)新開(kāi)辦的企業(yè)在人員和制度上存在較多的缺陷項(xiàng)，具體如下：企業(yè)的質(zhì)量管理人員不熟悉冷鏈管理等法規(guī)要求；崗位職責(zé)中未明確對(duì)冷藏庫(kù)、冷藏車(chē)、溫濕度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備驗(yàn)證的管理職責(zé)；制定的冷鏈操作規(guī)程等文件操作性差，僅僅框架性規(guī)定操作步驟，未結(jié)合法規(guī)要求、冷庫(kù)及冷藏車(chē)驗(yàn)證結(jié)果輸出具體作業(yè)流程和操作要求；關(guān)鍵崗位的作業(yè)人員對(duì)冷鏈產(chǎn)品的收貨、驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)包裝、運(yùn)輸環(huán)節(jié)操作不熟練；企業(yè)未進(jìn)行冷鏈相關(guān)崗位的操作培訓(xùn)。

2.2 設(shè)施設(shè)備配置

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)應(yīng)設(shè)置與所提供運(yùn)輸、貯存服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，冷鏈管理設(shè)施設(shè)備應(yīng)符合《醫(yī)療器械冷鏈（運(yùn)輸、貯存）管理指南》的要求。對(duì)于貯存體外診斷試劑的，企業(yè)通常設(shè)置有2～8?C的冷藏庫(kù)，以及按照產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)示要求設(shè)置的冷凍庫(kù)，如-20?C冷凍庫(kù)；冷鏈運(yùn)輸工具常見(jiàn)的有冷藏車(chē)和冷藏（保溫）箱。在設(shè)施設(shè)備與維護(hù)上，關(guān)鍵控制點(diǎn)包括：①在于冷鏈設(shè)施設(shè)備的符合性和適用性，包括配備的冷庫(kù)、冷藏車(chē)是否具有自動(dòng)調(diào)控溫度功能，是否能夠?qū)崿F(xiàn)溫度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、報(bào)警等自動(dòng)監(jiān)控功能；冷藏（保溫）箱是否配備溫度自動(dòng)記錄和存儲(chǔ)裝置，是否能夠?qū)崿F(xiàn)在途監(jiān)測(cè)；是否對(duì)冷庫(kù)、冷藏車(chē)、冷藏（保溫）箱及溫測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證是否充分考慮空載、滿(mǎn)載、極端環(huán)境、開(kāi)門(mén)作業(yè)等情況。②在于日常監(jiān)測(cè)及再驗(yàn)證工作。是否按規(guī)定對(duì)設(shè)施設(shè)備日常使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)溫濕度探點(diǎn)和測(cè)溫設(shè)備等進(jìn)行周期性的校準(zhǔn)/檢定，對(duì)冷庫(kù)、冷藏車(chē)等進(jìn)行定期驗(yàn)證或停用時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限情況下的驗(yàn)證。

企業(yè)通常委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展冷庫(kù)、冷藏車(chē)等專(zhuān)業(yè)冷鏈設(shè)施設(shè)備的驗(yàn)證工作。監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)不熟悉冷鏈物流相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)冷鏈設(shè)施驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)證要求不清楚，驗(yàn)證內(nèi)容不充分。如僅在建立冷庫(kù)或購(gòu)買(mǎi)冷藏車(chē)當(dāng)下時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證，未考慮到季節(jié)溫度變化對(duì)出入庫(kù)作業(yè)的影響，未進(jìn)行極端高溫/低溫情況下的相關(guān)驗(yàn)證；對(duì)于設(shè)有多個(gè)出入庫(kù)通道的冷庫(kù)，企業(yè)未逐一進(jìn)行開(kāi)啟驗(yàn)證。同時(shí)，企業(yè)存在對(duì)驗(yàn)證結(jié)果的輸出和相應(yīng)管理文件轉(zhuǎn)化不充分的問(wèn)題，如驗(yàn)證報(bào)告中無(wú)驗(yàn)證原始數(shù)據(jù)；冷庫(kù)或冷藏車(chē)安裝的溫度探點(diǎn)數(shù)量和位置與驗(yàn)證不一致；實(shí)際操作中蓄冷劑等排布方式和數(shù)量與驗(yàn)證不一致。關(guān)于冷鏈配送業(yè)務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)企業(yè)根據(jù)自運(yùn)能力及業(yè)務(wù)量的大小有自行配送、委托配送、或者自行/委托配送結(jié)合三種方式實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸服務(wù)。對(duì)于委托其他機(jī)構(gòu)配送，冷藏車(chē)、冷藏箱或保溫箱等由承運(yùn)方提供的，部分企業(yè)往往僅對(duì)承運(yùn)方運(yùn)輸資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，遺漏相關(guān)設(shè)備驗(yàn)證資料的收集和確認(rèn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)承運(yùn)方提供A車(chē)輛的驗(yàn)證報(bào)告，而實(shí)際使用B車(chē)輛的情況。

2.3 冷鏈進(jìn)銷(xiāo)存管理

醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)依托建立的倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng)、運(yùn)輸管理系統(tǒng)、溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)等完成醫(yī)療器械首營(yíng)審核、收貨、驗(yàn)收、貯存、在庫(kù)檢查、出庫(kù)復(fù)核、運(yùn)輸?shù)雀鳝h(huán)節(jié)的作業(yè)操作、質(zhì)量記錄建立與日常監(jiān)控管理。冷鏈管理醫(yī)療器械全流程作業(yè)與管理，關(guān)鍵控制點(diǎn)包括：①計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息的建立與維護(hù)，應(yīng)能確保系統(tǒng)錄入的儲(chǔ)運(yùn)條件等關(guān)鍵產(chǎn)品信息的準(zhǔn)確性，包括產(chǎn)品首營(yíng)審核、入庫(kù)驗(yàn)收、庫(kù)存管理等各系統(tǒng)模塊的信息錄入與校對(duì)，做到與實(shí)際到貨產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)示或說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)運(yùn)條件一致。②在做好常規(guī)產(chǎn)品信息核對(duì)、操作、控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加關(guān)注各環(huán)節(jié)的產(chǎn)品實(shí)際的儲(chǔ)運(yùn)條件、方式與質(zhì)量控制狀態(tài)：入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)是否核對(duì)運(yùn)輸方式、運(yùn)輸時(shí)間、在途溫度、到貨溫度等關(guān)鍵信息；在庫(kù)期間是否重點(diǎn)檢查產(chǎn)品包裝、標(biāo)簽、外觀及溫度狀況；是否選擇相適宜的冷鏈運(yùn)輸工具，按照驗(yàn)證輸出要求完成冷鏈醫(yī)療器械產(chǎn)品的出庫(kù)復(fù)核，所有裝箱作業(yè)、運(yùn)輸配送是否滿(mǎn)足《醫(yī)療器械冷鏈（運(yùn)輸、貯存）管理指南》要求。

第三方物流企業(yè)根據(jù)委托方提供的信息在計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)完成委托方、產(chǎn)品首營(yíng)審核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的建立，并可通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接、開(kāi)設(shè)權(quán)限賬號(hào)等方式實(shí)現(xiàn)全過(guò)程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換。現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)對(duì)委托方提供的數(shù)據(jù)缺少核對(duì)、復(fù)核，造成系統(tǒng)內(nèi)同一個(gè)產(chǎn)品的儲(chǔ)運(yùn)條件管理混亂，如儲(chǔ)運(yùn)條件缺少濕度要求、運(yùn)輸要求；首營(yíng)、入庫(kù)、庫(kù)存、產(chǎn)品標(biāo)簽及說(shuō)明書(shū)等信息存在多處不一致。在入庫(kù)驗(yàn)收方面，部分企業(yè)不能提供冷鏈產(chǎn)品運(yùn)輸過(guò)程溫濕度監(jiān)控記錄，未記錄到貨溫度等關(guān)鍵信息，無(wú)法確認(rèn)產(chǎn)品是否滿(mǎn)足“全程冷鏈”要求；驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的在途溫度超出儲(chǔ)運(yùn)要求等異常情況，部分企業(yè)聲稱(chēng)已與委托方溝通確認(rèn)，但是缺少相應(yīng)的溝通記錄。在出庫(kù)運(yùn)輸方面，部分企業(yè)出庫(kù)作業(yè)不規(guī)范，如未達(dá)到預(yù)冷溫度即開(kāi)始使用冷藏箱、產(chǎn)品運(yùn)輸裝載堆放方式和區(qū)域與驗(yàn)證不一致、未記錄發(fā)貨時(shí)冷藏設(shè)備及產(chǎn)品溫度；對(duì)于委托運(yùn)輸?shù)模髽I(yè)與承運(yùn)方簽訂的委托運(yùn)輸協(xié)議往往缺少在途時(shí)限、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、回執(zhí)返回等具體要求，造成質(zhì)量責(zé)任劃分不清楚，運(yùn)輸配送質(zhì)量記錄不完整。

3. 小結(jié)與展望

目前，各省市對(duì)醫(yī)療器械第三方物流的監(jiān)管要求存在差異。該文僅結(jié)合上海工作實(shí)際，梳理冷鏈質(zhì)量管理體系的關(guān)鍵控制點(diǎn)，供相關(guān)人員參考。后疫情時(shí)代下，國(guó)家不斷加大對(duì)體外診斷試劑等疫情防控相關(guān)產(chǎn)品的流通監(jiān)管，相信國(guó)家未來(lái)將持續(xù)完善醫(yī)療器械第三方冷鏈物流相關(guān)的法規(guī)制度，建立科學(xué)合理的監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，統(tǒng)一監(jiān)管尺度，保證醫(yī)療器械在物流環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全。